Побочный эффект

Фото с сайта pharmnewskz.com

Введение системы «Электронный рецепт» вызвало в Узбекистане бурю эмоций. Граждане негодовали, не понимая, почему они теперь должны стоять в очередях к врачу за электронным рецептом на препараты, которые раньше продавались вообще без всякого рецепта. Записные пророки предрекали, что теперь здравоохранение непременно рухнет, а люди, лишенные возможности лечиться, поднимутся и пойдут на баррикады. «Фергана» разбиралась, что происходит в действительности и к чему ведет сложившаяся ситуация.

Хочется, чтобы красиво

Когда-то китайский мудрец Лао-цзы говорил: «Совершенномудрый правитель делает сердца подданных пустыми, а желудки — полными». Именно это гарантирует ему спокойствие в государстве и благополучное правление. С тех пор прошло две с половиной тысячи лет, но народ по-прежнему волнуется. То ли никак не удается в достаточной мере наполнить желудки, то ли слишком много страстей в сердцах у людей. А скорее всего — и то, и другое.

Источником последнего крупного волнения в Узбекистане стала реформа в здравоохранении — государство запустило систему «Электронный рецепт».

Реформы этой ждали давно, о нечистых играх в фармацевтике говорил и президент Шавкат Мирзиёев, подчеркивая, что от них страдает как здоровье, так и карман народа. Президент, в частности, раскритиковал слабую борьбу со скрытым оборотом лекарств и указал на то, что культура использования медицинских препаратов далека от идеала; проще говоря, народ сам прописывает себе лекарства и лопает все, что под руку попадет.

О проблемах в отрасли, разумеется, высказывался и министр здравоохранения Асилбек Худаяров — в частности, о так называемой полипрагмазии, когда врачами выписывается слишком много лекарств или назначаются ненужные лечебные процедуры. Причина полипрагмазии ясна — коммерческий интерес медицинских учреждений и фармкомпаний. Это очень понятно: чем больше лекарств врач пропишет, тем больше их купят. Но что хорошо для продавца, плохо для покупателя, потому что оплачивать всю эту полипрагмазию будет пациент, а не врач и не фармкомпании.

Ситуация, когда доктор выписывает ненужные лекарства, получая за это бонусы от продавцов и производителей препаратов, получила название «маржа врача». О том, насколько сильно явление это коррумпировало медицину, и о необходимости бороться с ним заявлял директор Агентства по развитию фармацевтической отрасли Узбекистана Абдулла Азизов.

Притчей во языцех стали случаи, когда человек приходит, например, запломбировать зуб, а ему предлагают вырвать вообще все зубы и вставить искусственные на том только основании, что у него, скажем, неправильный прикус. Он с этим прикусом прожил сорок лет и не жаловался, а тут вдруг на тебе — взять и все вырвать! Главное — непонятно зачем.

— Хочется, чтобы было хорошо и красиво, — ласково объясняет ему дантист.

— Кому хочется? Вам хочется? Значит, вы за это и заплатите? — наивно спрашивает пациент.

Но тут выясняется, что хочется дантисту, а платить почему-то все равно должен клиент.

Впрочем, этот случай еще из самых легких — никто не мешает человеку отказаться от такой процедуры. В конце концов, если очень хочется подвергнуться экзекуции, можно просто выйти на улицу, разозлить первого попавшегося хулигана — и тот совершенно бесплатно изымет ваши неровные зубы из вашего же рта. А уже на освободившееся место можно будет поставить съемный протез — дешево и сердито.

Куда сложнее, когда ситуация со здоровьем непонятная и разобраться в ней пациенту самостоятельно нелегко. Врач же, лукавый, как библейский змей, настоятельно рекомендует пройти десяток-другой процедур и купить семь-десять лекарств — при том, что достаточно было бы одного-двух. И не беда, что денег на все это нет — вполне можно взять кредит в банке. Так, например, в России в нулевые и десятые годы этого века некоторые медицинские центры фактически превратились в филиалы кредитных учреждений. Понятно, что пациент боится за свое здоровье, он напуган, и оттого становится мягкой глиной в руках недобросовестного медика, глиной, с которой можно делать все, что угодно.

Отдельную опасность представляет изобилие контрабандной продукции и фальсификатов. Все это, разумеется, идет мимо государственного кармана и, что еще хуже, приносит прямой вред здоровью людей.

Лекарственные самоубийцы

В общем, не нужно было особенно приглядываться, чтобы увидеть, что узбекистанское здравоохранение больно самыми разными недугами. В их числе — и упоминавшаяся уже маржа врача, и полипрагмазия, и сговор с фармацевтами, когда врач направляет пациента в конкретную аптеку, где лекарство стоит дороже, чем в других. Часто встречалось назначение препарата по бренду, а не по международному непатентованному наименованию. То есть одно и то же лекарство, какой-нибудь ибупрофен, может выпускаться и международными консорциумом, и небольшой фирмой. У небольшой фирмы он, конечно, дешевле, но врач выписывает именно то название, которое дает международный консорциум — пациент в результате переплачивает, а врач имеет с этого свой гешефт.

Особо стоит упомянуть производство «уникальных» препаратов для Узбекистана, которое позволяло фармацевтам получать сверхприбыли буквально на ровном месте. Суть этой хитрой политики состояла в следующем. С 2020 года цены на импортные лекарства в республике формируются, исходя из так называемых референтных цен, то есть цен, по которым это лекарство продавалось в ряде других стран. Цена импортного лекарства в Узбекистане не может существенно превышать цену, по которой оно продается в референтных странах. Однако в законе была лазейка, которую продавцы ловко использовали.

Дело в том, что если препарат под определенным названием не продается ни в одной из референтных стран, то цену на него можно устанавливать любую. Вот так и появлялись «уникальные» препараты, которые нигде, кроме Узбекистана, не продавались. На самом же деле вся их уникальность состояла в том, что они носили другие названия и по этой причине могли продаваться по завышенным ценам. При этом речь шла примерно о пяти тысячах наименований — по словам главы Фармагентства, 65% всех импортных рецептурных препаратов в Узбекистане не имели референтных аналогов.

Глава Фармагентства Узбекистана Абдулла Азизов. Фото с сайта spot.uz

Не улучшало общей картины и привычное самолечение, когда граждане сами себе выписывали препараты, в том числе антибиотики. А бесконтрольное их употребление имеет целый ряд последствий, среди которых самое серьезное — возникающая к ним резистентность. Бактерии в ходе неправильного лечения антибиотиками могут мутировать и стать устойчивыми к лекарствам. Такие бактерии в будущем могут вызывать инфекции, не поддающиеся лечению, что угрожает не только жизни отдельных людей, но и представляет особенную эпидемическую опасность для всего общества.

Уже после введения «Электронного рецепта» министр здравоохранения Асилбек Худаяров привел новые аргументы в пользу реформы. Он, в частности, рассказал о ярко выраженных побочных эффектах самостоятельного применения лекарств. По словам министра, из-за таких «побочек» за год было зарегистрировано больше 24 тысяч обращений к врачам. При этом в 7017 случаях было диагностировано лекарственное отравление, а в 418 случаях — анафилактический шок.

Но еще более пугающими стали слова Худаярова о том, что люди нередко пытаются покончить жизнь самоубийством, используя лекарства. Так, в Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи обратились 2500 пациентов, из них 1500 – после попытки совершить суицид, принимая лекарства.

Зависать и глючить

Стало очевидно, что ситуация в здравоохранении требует серьезного вмешательства. Именно по этой причине 10 декабря в Ташкенте и 15 других городах и районах Узбекистана стартовал эксперимент по внедрению системы «Электронный рецепт». Было заявлено, что аптеки отныне будут продавать рецептурные лекарства только при предъявлении покупателем документа, зарегистрированного врачом в Единой платформе цифрового здравоохранения DMED — то есть того самого электронного рецепта.

При подготовке правительством соответствующей нормы система казалась предельно ясной. Пациент посещает врача, тот выписывает ему электронный рецепт, который заносится в общую базу. Затем пациент отправляется в аптеку, провизор сверяется с общей базой, находит выписанный рецепт и отпускает лекарство пациенту. Однако, как гласит пословица, гладко было на бумаге, но забыли про овраги.

С первого же дня от начала эксперимента началась дикая неразбериха. Во-первых, в списке лекарств, отпускаемых по электронному рецепту, неожиданно оказались и препараты, которые раньше граждане покупали вообще без всяких рецептов. По данным «Узфармконтроля» на 9 декабря, в Узбекистане было зарегистрировано 12 817 лекарств, отпускаемых покупателям только по рецепту. Сюда почему-то вошли антибиотики, анальгин, глюкоза, аскорбиновая кислота, медицинский спирт и тому подобное. Выяснилось, что теперь для получения даже таких ходовых и, в общем, безопасных препаратов нужно посещать врача и выписывать электронный рецепт. А ведь раньше для их покупки никаких рецептов не требовалось.

Народ взвыл. Стало ясно, что если раньше к врачу ходили только по серьезной необходимости, теперь его придется посещать за каждым чихом. Объяснить это было трудно. То же жаропонижающее, или йод, или аскорбинка — ну зачем тут врач? Так или иначе, в медицинские кабинеты мгновенно выросли длинные очереди.

Популярный ташкентский блогер Никита Макаренко, памятуя давнее изречение: «строгость законов компенсируется необязательностью их выполнения», решил в порядке эксперимента попробовать купить в ташкентской аптеке парацетамол без рецепта. Выяснилось, что новая система работает — парацетамола ему не дали.

После этого Макаренко напрямую обратился к чиновникам.

«Вы вообще исследование делали, сколько пачек парацетамола в день продается в Ташкенте, и сколько в наличии есть врачей? Нагрузку на систему посчитали? Уверен, что нет», — заявил он.

И действительно, система здравоохранения, во всяком случае, низовая ее часть, подверглась серьезному испытанию. Ведь врач должен не просто выписать лекарство, он обязан осмотреть пациента, опросить его, поставить диагноз и только после этого принять решение, какой препарат выписывать. Даже если препарат безопасный, широко используемый, и пациент его давно употребляет, доктор все равно должен спросить: зачем он вам? И если пациент не даст ясного обоснованного ответа, врач может и не выписать препарат. А это чревато конфликтами и недовольством населения.

Почти сразу же возникла и проблема технических сбоев. Так, врачи не всегда могли войти в систему, чтобы выписать препараты. Кроме того, провизоры в аптеках жаловались на то, что в общей базе данных лекарства отображаются некорректно.

Любой пользователь Интернета знает, что платформа, от которой зависит само функционирование «Электронного рецепта», может и зависать, и глючить, и вообще работать через пень-колоду. И это не говоря об аварийных отключениях электричества или проблемах с интернетом в сельской местности, где он все еще нестабилен или малодоступен.

Вопросы вызвали также жесткие сроки действия рецепта — всего месяц. Тяжелым хроникам, инвалидам и старикам каждый месяц ходить по очередям будет трудновато.

Немедленно возникли опасения, что может появиться черный рынок лекарств. Действительно, там, где к товару затрудняется доступ, возникает дефицит. А дефицит ведет за собой черный рынок. Таким образом, тот же самый контрафакт, с которым так борются, может не исчезнуть, а просто уйти в тень — люди начнут покупать лекарства через неофициальные каналы.

Предполагали также, что на фоне общей суматохи ухудшится качество медицинского обслуживания. Перегруженные врачи, чтобы облегчить себе жизнь, могут начать выписывать лекарства вообще без осмотра. А кто-то может облегчить жизнь пациенту, за определенную мзду выписав рецепт вне очереди.

Конец света отменяется?

В общем, после первого дня действия реформы настроения были апокалиптические. Но, как ни странно, ни конца света, ни даже коллапса в здравоохранении так и не случилось. Вероятно, потому, что на критику и массовое возмущение в Минздраве отреагировали чрезвычайно оперативно и буквально с ходу стали принимать меры для улучшения ситуации.

Во-первых, организовали рабочую встречу с участием ведущих врачей и экспертов практического здравоохранения. Конечно, надо было бы сделать это до начала эксперимента, но, как говорится, лучше поздно, чем никогда.

Была создана рабочая группа по анализу обращений граждан и врачей, а также по оценке ситуации, включая нагрузку на поликлиники, порядок отпуска лекарств и стабильность функционирования цифровых сервисов.

Отменили полный и одномоментный запрет и решили вводить систему поэтапно. Сейчас электронный рецепт обязателен только для антибиотиков, синтетических антибактериальных и гормональных препаратов системного действия.

Врачам разрешили в переходный период в экстренных случаях оформлять бумажные рецепты, а аптекам — продавать лекарства на основании соответствующих документов.

Кроме того, установили особый порядок для пациентов с хроническими заболеваниями. В этом случае рецепт будет продлеваться до 90 дней. В целом же действие электронного рецепта продлевается на весь период курса лечения.

Многие опасались, что продажи препаратов в аптеках обрушатся. Однако исследования показали, что этого не случилось.

Кроме того, для приема жалоб был запущен телеграм-бот @ssv_pilotbot. А для разъяснительной работы и обратной связи Минздрав внедрил круглосуточный колл-центр. Теперь можно задать любые вопросы касательно электронного рецепта, позвонив на короткий номер 1003.

Подумали также о пациентах, находящихся на постельном режиме, и о людях с хроническими заболеваниями. Они смогут обращаться за получением электронного рецепта к своему семейному врачу по телефону. Если это по каким-то причинам невозможно, то помощь им организуется через колл-центр.

Отдельно взялись за пункт, который вызывал особенную ярость и непонимание граждан, а именно — какие лекарства все-таки потребуют обязательного рецепта. Список этих лекарств будет формировать и утверждать специально созданный при Минздраве экспертный совет. Уже 12 декабря, через пару дней после начала эксперимента, был опубликован список из 389 наиболее востребованных препаратов, которые можно купить без рецепта. В него вошли парацетамол, витамины, фурацилин, кларитин, ихтиоловая мазь и так далее. Таким образом, страхи, что за ватой или жаропонижающим нужно будет выстаивать очередь к врачу, оказались пустыми — во всяком случае, на сегодняшний день.

Неплохая компания

Так что, выходит, проблема решена и все устаканилось наилучшим образом? Чтобы ответить на этот вопрос, надо повнимательнее взглянуть на причины проводимой реформы.

Как уже говорилось, некоторые из них касалась здоровья и кармана граждан, другие — интересов государства. Так уж сложилось, что граждане не очень-то доверяют чиновникам и государству в целом, подозревая, что любые нововведения — это либо блажь бюрократов, которые изображают активную деятельность на благо народа, либо способ обогатиться для отдельно взятых чиновников и приближенных к ним лиц.

Как именно и кто может обогатиться на новой системе, не очень понятно, но конспирологические страхи обывателя не отпускают. В конце концов, думает обыватель, почему это все началось? Какое государству дело, где, как и для чего я покупаю лекарство? Мое здоровье, мои деньги — что хочу, то и делаю!

Слова эти выглядят резонно — но только на первый взгляд. Государство потому и государство, что не может позволить гражданину жить так, как ему вздумается, и по своему усмотрению распоряжаться своими же деньгами и здоровьем. Тем более этого не может себе позволить государство не слишком богатое, такое, как Узбекистан, где стратегической целью объявлена борьба с бедностью.

Фото с сайта uteka.ru

Мы не будем говорить о вопиющих случаях вроде самоубийств с использованием медицинских препаратов. Но даже ущерб здоровью граждан, который возникает из-за привычки самим себе выписывать лекарства — это удар по трудовым резервам страны и дополнительная нагрузка на систему соцобеспечения. Человек с подорванным здоровьем, во-первых, работает хуже или даже вовсе не может работать, во-вторых, нуждается в дополнительных выплатах по болезни или нетрудоспособности.

Трата гражданами слишком большого количества денег на лекарства тоже не в интересах государства, потому что ведет к обеднению людей и росту социального напряжения. И тут, что бы там ни думали обыватели, их личный интерес прямо совпадает с интересом государства.

Однако во всей этой истории есть у государства и еще одна цель, о которой стоит поговорить отдельно. Цель эта состоит в том, чтобы все лекарства, в том числе и контрафактные, не проходили мимо казны. Все должно быть зарегистрировано, ничего не должно уйти от налогов — для этого и нужна общая база. А это значит, что со временем все-таки в нее попадут все лекарства, в том числе и те, которые раньше были безрецептурными. Возможно, для самых ходовых все-таки сделают исключение, но, как показывает мировой опыт, исключений этих будет совсем немного.

Стоит заметить, что система электронного рецепта уже довольно давно и вполне успешно работает во многих странах. Так, например, в Швеции и Дании 99% всех рецептов оформляются в электронном виде. В США, Германии, Австрии, Великобритании, Новой Зеландии, Турции эта система либо уже действует, либо активно внедряется. Таким образом, Узбекистан, где система «Электронный рецепт» будет повсеместно внедрена уже к началу 2027 года, оказывается в очень неплохой компании. Главное — чтобы и система здравоохранения, и люди смогли с минимальным ущербом адаптироваться к новой ситуации. А это вполне возможно, учитывая быструю реакцию государства на возникающие трудности.